治療方法的差異

多年臨床觀察結果表明，采取不同的治療行為，帕金森病患者病情的變化差異十分顯著：

1.在發(fā)病早期就開始接受合理治療的患者，絕大多數(shù)能夠延緩病情的發(fā)展，病情相對穩(wěn)定，生活基本能夠自理。

2.雖然治療，但時常中斷的患者，大多不能很好地控制病情，病情會出現(xiàn)反復及不同程度加重。

3.發(fā)展到晚期才開始治療的患者，病情往往已很嚴重，現(xiàn)有的治療手段對改善病癥也很有限，患者通常會出現(xiàn)明顯的殘障?！?/p>

帕金森的西醫(yī)治療

早期治療

PD早期黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)存留的DA神經(jīng)元可代償?shù)卦黾覦A合成，推薦采用理療(按摩、水療)和體育療法(關節(jié)活動、步行、平衡及語言鍛煉、面部表情肌操練)等，爭取患者家屬配合，鼓勵患者多主動運動，盡量推遲藥物治療時間。若疾病影響患者日常生活和工作，需藥物治療。

藥物治療

PD目前仍以藥物治療為主，恢復紋狀體DA與Ach遞質(zhì)系統(tǒng)平衡，應用抗膽堿能和改善DA遞質(zhì)功能藥物，改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展。

用藥原則：①從小劑量開始，緩慢遞增，盡量用較小劑量取得滿意療效;②治療方案個體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型和程度、就業(yè)情況、藥物價格和經(jīng)濟承受能力等選擇藥物;③不應盲目加用藥物，不宜突然停藥，需終生服用;④PD藥物治療復雜，近年來推出的輔助藥物DR激動藥、MAO-B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)等，與復方多巴合用可增強療效、減輕癥狀波動、降低復方多巴劑量，單獨使用療效不理想，應權衡利弊，適當選擇聯(lián)合用藥。

有學者主張此類藥與維生素E合用，稱DATA-TOP方案(deprenyl and tocopherol antioxidation therapy of Parkinsonism)，作為神經(jīng)保護劑用于早期輕癥患者，可能延緩疾病進展。維生素E是天然自由基清除劑，有抗氧化作用，PD早期尤其未經(jīng)治療患者用維生素E與丙炔苯丙胺可能減緩黑質(zhì)細胞變性、延緩疾病進展。近年國外有人提倡丙炔苯丙胺2.5mg口服，1次/d，漸加至2.5mg，2次/d，再加至5mg，2次/d;同時服用維生素E 2000U，1次/d。但目前對此方案仍有爭議，須繼續(xù)觀察評價。

外科治療

立體定向手術治療PD始于20世紀40年代，近年來隨著微電極引導定向技術的發(fā)展，利用微電極記錄和分析細胞放電特征，可精確定位引起震顫和肌強直的神經(jīng)元，達到細胞功能定位，可顯著提高手術療效和安全性。手術可糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出，適應證為藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運動障礙(異動癥)的患者，年齡較輕，癥狀以震顫、強直為主且偏于一側者效果較好，術后仍需用藥物治療。

(1)蒼白球毀損術(pallidotomy)：近年來隨著微電極引導定向技術的發(fā)展，使定位精確度達到0.1mm，進入到細胞水平，達到準確功能定位，確定電極與蒼白球各結構及相鄰視束和內(nèi)囊的關系，有助于尋找引起震顫和肌張力增高的神經(jīng)元。用此法確定靶點，手術效果較好，改善PD運動癥狀，尤其運動遲緩，很少產(chǎn)生視覺受損等并發(fā)癥。

(2)丘腦毀損術：是用立體定向手術破壞一側丘腦腹外側核、豆狀襻及丘腦底核，對PD的震顫療效較好，最佳適應證是單側嚴重震顫。單側丘腦毀損術并發(fā)癥較少，雙側毀損術可引起言語障礙、吞咽困難及精神障礙等并發(fā)癥，不主張采用。

(3)深部腦刺激療法(deep brain stimulation，DBS)：是將高頻微電極刺激裝置植入PD患者手術靶點，高頻電刺激產(chǎn)生的電壓和頻率高于病變神經(jīng)元產(chǎn)生的電壓和頻率，從而起到抑制作用。DBS優(yōu)點是定位準確、損傷范圍小、并發(fā)癥少、安全性高和療效持久等，缺點是費用昂貴。美國FDA已批準臨床應用DBS治療PD。

(4)立體定向放射治療(γ-刀，X-刀)：利用立體定向原理，用計算機精確計算靶點，一次大劑量窄束高能射線精確地聚焦破壞靶點，靶點外正常組織受劑量極小。射線包括60鈷(60CO)產(chǎn)生的γ-射線(γ-刀)及直線加速器產(chǎn)生的X射線(X-刀)。適應證與立體定向毀損術相同，但療效不如后者，副作用較多，目前不推薦使用。

細胞移植及基因治療

細胞移植是將自體腎上腺髓質(zhì)或異體胚胎中腦黑質(zhì)細胞移植到患者紋狀體，糾正DA遞質(zhì)缺乏，改善PD運動癥狀。酪氨酸羥化酶(TH)和神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療正在探索中，是有前景的新療法。將外源TH基因通過exvivo或invivo途徑導入動物或患者腦內(nèi)，導入的基因經(jīng)轉(zhuǎn)錄、翻譯合成TH，促使形成DA。目前存在供體來源困難、遠期療效不肯定及免疫排斥等問題。

康復治療

 對患者進行語言、進食、行走及各種日常生活訓練和指導，對改善生活質(zhì)量十分重要。晚期臥床者應加強護理，減少并發(fā)癥發(fā)生?？祻桶ㄕZ音語調(diào)訓練，面肌鍛煉，手部、四肢及軀干鍛煉，松弛呼吸肌鍛煉，步態(tài)及平衡鍛煉，姿勢恢復鍛煉等。

物理治療

重要的是要讓病人盡可能保持各項活動.在疾病早期,病人應盡力完成各項日常活動.隨著運動功能障礙的加重,正規(guī)的體療與理療有助于維持或重建軀體的調(diào)整能力,可使病人學會一些適應性的策略.由于疾病本身,治療用藥以及活動的減少都能造成便秘,病人應保持高纖維素的飲食與充分的進食.應用歐車前(子)(psyllium)與潤濕性瀉藥(如多庫酯鈉)有助.　　

中醫(yī)治療

本病的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學中“顫證”、“顫振”、“振掉”、“內(nèi)風”、“痙病”等病證的描述相似?！端貑?至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝，”是對本病的早期認識。其中“掉”即含有“震顫”之意。《華氏中藏經(jīng).論筋痹第三十七》說：“行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣……則使人筋急而不能行步舒緩也。”所謂行走奔急，不能舒緩，恰如帕金森病的慌張步態(tài)。隋.巢元方撰《諸病源候論》，其在“風四肢拘攣不得屈伸候”、“五指筋攣不能屈伸候”中進一步解釋了強直和姿勢障礙的病機。唐.孫思邈《備急千金要方》中記載有“金牙酒”治療“積年八風五痙，舉身蟬曳，不得轉(zhuǎn)側，行步跛蹙，不能收攝”等病，這些特征很像帕金森病所出現(xiàn)的動作遲緩和步態(tài)障礙。金元.《儒門事親》記載一病案：“新寨馬叟，年五十九?！〈蟀l(fā)，則手足顫掉，不能持物，食則令人代哺……?！备鶕?jù)病案所載，老年男性，病因不明，如以精神創(chuàng)傷為誘因，慢性進行性震顫伴隨意運動障礙和憂郁色彩者，考慮為帕金森病的可能性最大。至明代，對顫證的認識進一步深化，這一時期的許多醫(yī)家對顫證的病名、病因病機、辨證論治等方面均有較系統(tǒng)的論述。張景岳《類經(jīng).疾病類(一)》注：“掉，搖也。……，風主動搖，木之化也，故屬于肝?！睒怯ⅰ夺t(yī)學綱目》提出邪實為患，風、火、痰致病觀點。孫一奎尤為杰出，他在《赤水玄珠》中首次把震顫為主要臨床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)一命名為顫振證，強調(diào)顫振不能隨意控制，指出：“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也?！边€對顫振的發(fā)病年齡和預后，也有科學論斷，說：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩》中總結出一套因人施治的治療顫振的方劑，代表方是治老人虛顫的定振丸(天麻、秦艽、全蝎、細辛、熟地黃、生地黃、當歸、川芎、芍藥、防風、荊芥、白術、黃芪、威靈仙)。迨至清代，張璐《張氏醫(yī)通》系統(tǒng)總結前人的經(jīng)驗，結合個人臨床實踐，指出本證主要是風、火、痰、虛為患，同時還對顫證的相應脈象做了詳細論述。高鼓峰《醫(yī)宗己任編.顫振》說：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也?！睆娬{(diào)氣血虧虛是顫證的重要原因，并創(chuàng)造大補氣血法治療顫證，指出：“須大補氣血，人參養(yǎng)榮湯或加味人參養(yǎng)榮湯主之?！贝朔ㄑ赜弥两?，仍為治療顫證的有效方法之一。

從近20余年的文獻報道中可以看出，中醫(yī)學者對本病的認識尚未統(tǒng)一，1991年11月經(jīng)第三屆中華全國中醫(yī)學會老年腦病學術研討會上討論、論證并通過了“中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準”試行草案，確定統(tǒng)一病名為老年顫證，將本病的研究向客觀化推進了一步。