腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）簡(jiǎn)稱腎癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞。
占腎臟惡性腫瘤的80%~90%，是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率以每年2%的速度遞增。
其最常見(jiàn)的組織病理類型為透明細(xì)胞癌，其次為乳頭狀腎細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌。
由于其具有發(fā)病隱匿、早期無(wú)臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)。
約30%的患者在首次就診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還有20%~30%的患者在術(shù)后隨訪時(shí)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，提示預(yù)后不佳[1]。
根治性腎切除術(shù)是治療局限性腎癌的主要方式，對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎癌或無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)采取綜合治療方案。
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腎癌對(duì)放射治療不敏感。
但近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證據(jù)表明腎癌對(duì)傳統(tǒng)放療抵抗是因?yàn)榉暖焺┝枯^低，達(dá)不到腎癌的根治劑量。
01
顛覆傳統(tǒng)認(rèn)知！
腎癌真的對(duì)放療不敏感嗎？
以前的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腎癌對(duì)放射治療不敏感，因此放療的臨床價(jià)值有限。
但隨著研究的深入，以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)的研究顯示，曾經(jīng)得出腎癌對(duì)放療的低敏感性是由于傳統(tǒng)放療的投射劑量較低導(dǎo)致的[1]。
研究顯示，立體定向體部放療（SBRT）等高劑量放療可顯著提高腎癌的放療敏感性[1]。
單次劑量15~20Gy的放療可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的快速凋亡，該過(guò)程在放療后1小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生，4小時(shí)達(dá)到高峰，6小時(shí)逐漸停止，腫瘤細(xì)胞在此后2~3天死亡。
目前，雖然手術(shù)是腎癌的主要根治性治療手段，但少數(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)慢性腎臟病或原有腎功能不全加重。
因此，對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)、術(shù)后可能需要透析或要求保腎治療的患者，立體定向放療（SBRT）可作為手術(shù)的替代手段。
其實(shí)，早在2016年，國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)就推薦立體定向放療（SBRT）用于5~8厘米腎癌的治療[2]。
一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，腎癌原發(fā)灶根治性放療患者的中位年齡為70歲。
腫瘤平均大小為4.6厘米，常用放療劑量為30~40Gy/3~5F或26Gy/1F。
在中位隨訪時(shí)間為28個(gè)月時(shí)，3~4度不良反應(yīng)發(fā)生率僅為1.5%，而局部控制率可達(dá)97.2%，放療后復(fù)發(fā)主要跟放療劑量低相關(guān)[2]。
02
腎癌無(wú)法手術(shù)
質(zhì)子治療帶來(lái)新希望
立體定向放療（SBRT）應(yīng)用在光子治療上，可保護(hù)健康組織、增強(qiáng)腫瘤控制及治愈的潛力。
而由于質(zhì)子治療射束的布拉格峰效應(yīng)，其比傳統(tǒng)光子放療具有更精準(zhǔn)的治療效果。
因此，將立體定向放療應(yīng)用在質(zhì)子治療上，可取得更好的效果。
具體來(lái)說(shuō)，跟光子SBRT相比，質(zhì)子SBRT可進(jìn)一步減少對(duì)正常組織的劑量，降低治療毒性；
對(duì)于大腫瘤，質(zhì)子治療可更安全的投照更高的劑量，提高腫瘤控制率。
憑借質(zhì)子筆形掃描束（PBS）的精度，可對(duì)所有部位使用質(zhì)子SBRT。
美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)放射腫瘤系2017年發(fā)表了一項(xiàng)研究，首次使用質(zhì)子立體定向放射治療雙側(cè)同步原發(fā)性腎細(xì)胞癌，以治愈為目的。
研究者認(rèn)為對(duì)于無(wú)法手術(shù)的雙側(cè)腎腫瘤，治療選擇有限。
由于腎癌的相對(duì)放射耐藥性以及大量照射腎臟時(shí)存在輻射誘發(fā)毒性的風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)放療的使用受到限制。
而立體定向放療（SBRT）可通過(guò)高度適形的劑量輸送、圖像引導(dǎo)和快速劑量下降來(lái)克服這些限制。
這可在向腫瘤輸送高劑量的同時(shí)保留處于危險(xiǎn)中的正常組織。
但是，在已有腎臟疾病的患者中，使用光子SBRT偶然照射到未受累的腎臟存在腎衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期血液透析，從而導(dǎo)致生活治療受損和總生存期降低。
且這種風(fēng)險(xiǎn)在雙側(cè)腎臟惡性腫瘤患者中還會(huì)被放大。
而質(zhì)子治療為避免上述風(fēng)險(xiǎn)提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，質(zhì)子治療的布拉格峰的特性，跟光子治療相比，可將正常組織的劑量降至最低，從而顯著改善臨床結(jié)果并減少危及生命的毒性。
03
質(zhì)子治療不能手術(shù)的腎癌
安全有效
研究者首次報(bào)道了無(wú)法手術(shù)的雙側(cè)腎癌患者使用質(zhì)子SBRT的安全性和有效性。
患者是一名47歲的女性，患有多種合并癥，包括3期慢性腎臟疾病，在檢查中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟腫塊。
雙側(cè)活檢確診雙側(cè)透明細(xì)胞癌。
為其制定了質(zhì)子SBRT治療計(jì)劃，每隔一天使用質(zhì)子束治療向雙側(cè)腎臟分5部分提供總劑量300 cGy。
患者在質(zhì)子治療中未出現(xiàn)大于1級(jí)急性不良反應(yīng)，治療1年后，患者未出現(xiàn)晚期放射誘導(dǎo)毒性的臨床癥狀。
且在治療后3個(gè)月以及1年的隨訪中，MRI檢查顯示結(jié)果雙側(cè)腎臟腫塊穩(wěn)定[4]。
研究者認(rèn)為，該病例質(zhì)子SBRT安全有效地治療了一個(gè)醫(yī)學(xué)上復(fù)雜的不能手術(shù)的同步雙側(cè)腎癌患者。
因此，研究者認(rèn)為質(zhì)子治療是一種很有希望的治療方法，即使是單側(cè)原發(fā)腎癌，保留腎功能是很重要的，醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)的患者應(yīng)該考慮質(zhì)子治療。
參考文獻(xiàn)
[1]臧欣貽,鄭軍華,翟煒.腎癌的最新診療研究進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥防治雜志,2023,15(04):375-382.
[2]何立儒,董培,高劍銘等.今非昔比：放療在腎癌中的發(fā)展現(xiàn)況[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2022,27(01):1-6.
[3]Fukumitsu N, Ishikawa H, Arimura T, et al. Proton therapy for primary renal cell carcinoma: The first nationwide retrospective study in Japan[J]. in vivo, 2020, 34(5): 2883-2889.
[4]Frick M A, Chhabra A M, Lin L, et al. First ever use of proton stereotactic body radiation therapy delivered with curative intent to bilateral synchronous primary renal cell carcinomas[J]. Cureus, 2017, 9(10).
