神經(jīng)系統(tǒng)主要是腦和脊髓，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)控制人體的各個(gè)器官、系統(tǒng)的功能。
腦或脊髓中出現(xiàn)任何腫塊增長(zhǎng)（即中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤），都會(huì)對(duì)人體造成相當(dāng)大的損害。
放射治療是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的重要治療方法，可以有效延長(zhǎng)腫瘤患者的生存時(shí)間。
那么，哪些神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤可以接受放射治療呢？光子放療和質(zhì)子治療的效果和預(yù)后有何差異呢？
放射治療的適應(yīng)癥非常廣泛，一般來(lái)說(shuō)，能接受光子放療的都能接受質(zhì)子治療。
常見的接受質(zhì)子治療有明顯獲益的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤如：髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤、松果體區(qū)腫瘤和顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤、低/高級(jí)別膠質(zhì)瘤、腦干膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、脊髓腫瘤等。
01
髓母細(xì)胞瘤
髓母細(xì)胞瘤是常見的接受放療的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。
放射治療髓母細(xì)胞瘤?？扇〉弥斡缘慕Y(jié)果，因而成為治療髓母細(xì)胞瘤的主要手段之一[1]。
但，處于生長(zhǎng)發(fā)育階段患兒的傳統(tǒng)放療相關(guān)不良反應(yīng)日趨明顯，如認(rèn)知障礙、聽力喪失、垂體功能低下、甲狀腺功能低下、心臟毒性、脊柱發(fā)育不良、脊柱硬化等問(wèn)題嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
因而改進(jìn)治療策略勢(shì)在必行。
改進(jìn)的目標(biāo)在于保持或改善臨床治療效果的同時(shí)，盡力降低周圍正常組織的受照劑量，減少治療相關(guān)不良反應(yīng)。
歐美文獻(xiàn)表明，相同的照射劑量跟分割照射放射，不同放療技術(shù)跟射線質(zhì)的應(yīng)用能顯著降低正常組織的受照劑量，對(duì)減少不良反應(yīng)具有重要意義。
一項(xiàng)研究對(duì)髓母細(xì)胞瘤光子治療和質(zhì)子治療的結(jié)果進(jìn)行了比較。
該研究對(duì)3歲7個(gè)月大的男患兒實(shí)施質(zhì)子治療的案例中發(fā)現(xiàn)：
耳蝸的受照劑量可以從光子治療的100%降至2.4%；
腦垂體的受照劑量由62%降至0.1%；
心臟的受照劑量由18%降至0.1%[1]。
從上述研究可看出，質(zhì)子治療以其特殊的物理劑量分布，顯著降低了正常組織的受照劑量，從而表現(xiàn)出了更加安全的優(yōu)勢(shì)。
此外，質(zhì)子治療髓母細(xì)胞瘤也表現(xiàn)出了優(yōu)異的腫瘤控制率和生存率。
2022年德國(guó)發(fā)表在《cancer》上的一項(xiàng)研究顯示，質(zhì)子治療髓母細(xì)胞瘤的3年總生存率83.8%，3年無(wú)進(jìn)展生存率80%，3年局部控制率為92.2%。
02
顱咽管瘤
手術(shù)是其主要的治療手段，但只有低于30%的患者可獲得完整的手術(shù)切除；
即使單純手術(shù)能對(duì)腫瘤進(jìn)行全切，但很大一部分患者仍可能復(fù)發(fā)。
在手術(shù)切除不完整的患者中，術(shù)后放療可將復(fù)發(fā)率從70%降至25.9%，并獲得90%以上的五年生存率。
常規(guī)光子放療的可能導(dǎo)致視神經(jīng)損傷和腦壞死的并發(fā)癥。
近年來(lái)質(zhì)子放療技術(shù)的應(yīng)用，顯示出了優(yōu)良的效果。
HARRABI等對(duì)2007年到2012年接受質(zhì)子治療的19例顱咽管瘤患兒進(jìn)行了研究。
中位隨訪時(shí)間為31.8個(gè)月。
結(jié)果顯示，5年精確總生存率為93%，5年無(wú)進(jìn)展生存率為91%。
未報(bào)道放射性壞死，治療相關(guān)神經(jīng)血管和神經(jīng)內(nèi)分泌毒性反應(yīng)非常罕見。
復(fù)旦大學(xué)的一項(xiàng)研究比較了兒童顱咽管瘤質(zhì)子和光子治療的差異。
研究對(duì)3例兒童顱咽管瘤進(jìn)行劑量學(xué)比較。
每例患者分別作單純光子、光子和質(zhì)子混合射線以及單純質(zhì)子的治療計(jì)劃，治療方法均為三維適形治療。
結(jié)果顯示，3種治療計(jì)劃均可達(dá)到滿意的靶區(qū)劑量覆蓋，但質(zhì)子治療的運(yùn)用使得正常腦組織、腦干、大腦顳葉和內(nèi)耳的劑量顯著下降。
單純質(zhì)子治療體現(xiàn)出較混合射線更強(qiáng)的優(yōu)越性。
單純光子、混合射線和單純質(zhì)子的適形指數(shù)分別為0.631、0.784和0.848，這表明質(zhì)子治療提供的高劑量區(qū)曲線分布更符合腫瘤靶區(qū)的形狀。
在保證靶區(qū)劑量的基礎(chǔ)上，質(zhì)子治療的應(yīng)用普遍減少了顱內(nèi)正常組織的照射，且在部分患者中提供了靶區(qū)劑量提升的可能性。
03
室管膜瘤
術(shù)后放療是所有室管膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。
大量?jī)和夜苣ち龅呐R床研究證實(shí)，完全切除術(shù)后無(wú)放療，總生存率和無(wú)疾病進(jìn)展率較低；
接受術(shù)后放療，無(wú)疾病進(jìn)展生存率甚至可達(dá)100%。
MASDONALD等治療了70例室管膜瘤患者，經(jīng)手術(shù)全切或次全切除腫瘤后進(jìn)行質(zhì)子治療。
中位隨訪時(shí)間為46個(gè)月。
結(jié)果顯示，3年局控率、無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為83%、76%和95%。
跟光子放療相比，脊髓前方危及器官的劑量急劇下降。
劑量學(xué)和臨床研究的結(jié)果表明質(zhì)子治療室管膜瘤能更好地保護(hù)聽力、神經(jīng)-內(nèi)分泌和神經(jīng)認(rèn)知功能。
馬薩諸塞州總醫(yī)院的一項(xiàng)研究比較質(zhì)子治療跟光子治療室管膜瘤的結(jié)果。
研究納入了2002年到2006年接受放射治療的室管膜瘤患者。
15例患者接受質(zhì)子治療，中位隨訪時(shí)間為21.6個(gè)月。
結(jié)果顯示，質(zhì)子治療跟光子治療實(shí)現(xiàn)了相當(dāng)?shù)哪[瘤體積覆蓋率。
但跟光子放療相比，質(zhì)子治療計(jì)劃保留了大量的正常組織。質(zhì)子治療可對(duì)一些關(guān)鍵結(jié)構(gòu)進(jìn)行額外的保留[3]。
研究者認(rèn)為，跟光子放療相比，質(zhì)子治療在室管膜瘤治療方面具有優(yōu)勢(shì)，有利于保留正常結(jié)構(gòu)。
04
膠質(zhì)母細(xì)胞瘤
2020年《Advances in Radiation Oncology》上發(fā)表的一項(xiàng)研究，對(duì)質(zhì)子治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的臨床結(jié)果進(jìn)行了分析。
該研究對(duì)質(zhì)子合作組研究01-009中接受質(zhì)子治療的復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估了總生存期、無(wú)進(jìn)展生存期和毒性反應(yīng)。
根據(jù)不良事件通用屬于標(biāo)準(zhǔn)4.0版對(duì)毒性進(jìn)行評(píng)分。
該研究共納入了45名在2012-2018年接受質(zhì)子治療的復(fù)發(fā)性腦汁母細(xì)胞瘤患者。
從最初確診到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為20.2個(gè)月。
質(zhì)子治療再照射的中位隨訪時(shí)間為10.7個(gè)月。
結(jié)果顯示，質(zhì)子治療再照射后的中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為13.9個(gè)月，中位總生存期（OS）為14.2個(gè)月。
OS&PFS
1例患者出現(xiàn)急性3級(jí)毒性反應(yīng)，4例患者出現(xiàn)晚期3級(jí)毒性反應(yīng)。
復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤行質(zhì)子再放療耐受性良好，總體毒性發(fā)生率較低。
此前，F(xiàn)ogh等人進(jìn)行了復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的光子放射治療研究。
結(jié)果顯示，患者從再照射開始的中位生存期僅為11個(gè)月。
其他光子治療的復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤再放療的中位生存期也在類似范圍。
因此，跟光子治療相比，質(zhì)子治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的生存期大大增加。
05
腦膜瘤
瑞士保羅謝爾研究所2020年發(fā)表的一項(xiàng)研究，對(duì)質(zhì)子治療腦膜瘤的結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)的評(píng)估。
結(jié)果顯示，質(zhì)子治療WHOⅠ級(jí)腦膜瘤的5年總生存率為96.2%，5年無(wú)進(jìn)展生存率為96.6%。
而WHOⅡ-Ⅲ級(jí)腦膜瘤患者接受超過(guò)60 GyRBE質(zhì)子治療的5年局部控制率為87.5%，小于60 GyRBE質(zhì)子治療的5年局部控制率為50%。
放療后復(fù)發(fā)性腦膜瘤的質(zhì)子治療再照射的1年、2年總生存率為89.6%和71.4%。
06
中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤
哈佛醫(yī)學(xué)院、馬薩諸塞州總醫(yī)院放射腫瘤科的研究團(tuán)隊(duì)2009年在《International Journal of Radiation Oncology》上發(fā)表的研究，報(bào)道了質(zhì)子治療兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤的臨床結(jié)果。
研究納入了從1998年到2007年在馬薩諸塞州總醫(yī)院接受治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤患兒。
有22例接受了質(zhì)子治療，中位隨訪時(shí)間為28個(gè)月。
局部控制率、無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為100%、95%和100%！
將質(zhì)子治療跟光子治療的劑量-體積直方圖進(jìn)行比較顯示，任何形式的質(zhì)子治療都能更好地保護(hù)正常組織。
上述多個(gè)研究都明確顯示，質(zhì)子治療較光子放療有明顯優(yōu)勢(shì)。
哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院的Herman甚至預(yù)測(cè)：因為質(zhì)子束在劑量分布上的優(yōu)勢(shì)，質(zhì)子將在未來(lái)的20~30年代替光子射線（X射線、γ射線）治療成為常規(guī)的治療手段[4]。
參考文獻(xiàn)
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