鄒躍：質(zhì)子治療特點及在腫瘤放療中的優(yōu)勢

發(fā)表時間：2023-12-15

在中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會、北京乳腺病防治學會攜手一洲腫瘤醫(yī)院聯(lián)合舉辦的“惡性腫瘤規(guī)范化治療及進展巡講”（涿州站）學術會議中，一洲腫瘤醫(yī)院放療中心副主任鄒躍教授作了題為《質(zhì)子治療特點及在腫瘤放療中的優(yōu)勢》的報告，向與會嘉賓闡釋了質(zhì)子治療在放療中的地位及作用，對惡性腫瘤的規(guī)范化治療做出有益的普及與探討。

在會議上，會議主席、北京大學腫瘤醫(yī)院邸立軍教授向來賓隆重介紹了鄒躍教授。

鄒躍教授，主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、碩士生導師；擔任一洲腫瘤醫(yī)院放療中心副主任，原火箭軍總醫(yī)院放療中心主任；主要社會任職包括中國醫(yī)學裝備協(xié)會離子放射治療分會常委、全軍醫(yī)學科學技術委員會放射腫瘤學專業(yè)委員會常委、北京抗癌協(xié)會理事、北京醫(yī)學會放射腫瘤學分會質(zhì)子重離子專家咨詢委員會委員、北京醫(yī)師學會放射腫瘤專家委員會委員、中國醫(yī)學裝備協(xié)會醫(yī)用輻射裝備防護與檢測專業(yè)委員會常委等。

鄒躍教授，從事放療工作30余年，積累了豐富的各類腫瘤放療病例臨床經(jīng)驗，精通腫瘤質(zhì)子放療和常規(guī)放療，尤其擅長肝癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、直腸癌、骨腫瘤、軟組織肉瘤等質(zhì)子放療，在放療與化療、靶向治療的綜合治療方面亦有豐富經(jīng)驗。

作為學術權威，鄒躍教授從學術及臨床兩方面向與會來賓介紹了質(zhì)子治療的發(fā)展及優(yōu)勢作用。

針對社會關心的問題，鄒躍教授首先講述了質(zhì)子與碳離子（重離子）的不同，質(zhì)子體積更小，而且布拉格峰（Bragg Peak）不存在長尾作用，毒副作用更小。

在技術特點上，質(zhì)子治療能夠有效彌補常規(guī)光子放療的不足，起到更好的治療效果：1.精確度更高；2.正常組織損傷更小；3.誘發(fā)第二腫瘤更少；4.疾病控制率更高，五年生存率超80%。

質(zhì)子治療作為一種新型的放射治療技術，目前在醫(yī)療界的普及性并不高，很多人包括醫(yī)生對于質(zhì)子治療的了解，也不夠全面。但在現(xiàn)實臨床應用中，接受質(zhì)子治療的腫瘤患者正呈現(xiàn)爆發(fā)式增長趨勢，這就迫切需要醫(yī)療界人士更多了解質(zhì)子治療的作用，共同推動質(zhì)子治療的發(fā)展。

據(jù)國際質(zhì)子治療協(xié)作委員會（PTCOG）發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，截至2021年底，全球共有325,000例患者接受了粒子治療，較2020年底增長33,819例；其中接受質(zhì)子治療的患者280,000例，占總數(shù)的86.2%，較2020年底增長31,619例。

中國粒子治療患者總數(shù)為9,974例(其中中國大陸粒子治療6474例；中國臺灣治療3,500例)，較2020年底增長25.5%。

質(zhì)子治療的適應癥廣泛，根據(jù)MD安德森癌癥中心（德州大學安德森癌癥中心）的統(tǒng)計，質(zhì)子治療適應癥包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、胃腸道腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、兒童腫瘤等，都適用于質(zhì)子治療。

在質(zhì)子治療臨床應用上，目前質(zhì)子治療已納入頭頸部腫瘤、食管癌和肝膽腫瘤等NCCN指南。

在臨床獲益方面：

IBA發(fā)布的題為《頭頸部腫瘤的質(zhì)子治療：當前的臨床實踐、機遇與挑戰(zhàn)》的白皮書：質(zhì)子治療改善了副鼻竇腫瘤的局部控制和生存率。既往meta分析也表明，質(zhì)子治療鼻腔和副鼻竇腫瘤在無病生存率和腫瘤控制率方面均優(yōu)于IMRT(5年無病生存率：72％ vs 50％，腫瘤控制率：81％ vs 64％)

哈佛醫(yī)學院附屬麻省總醫(yī)院的Annie W. Chan《頭頸癌質(zhì)子束放療的最新進展和應用》：對于鼻咽癌，MGH開展了一項質(zhì)子治療Ⅱ期臨床試驗，該試驗入組23例ⅡB-ⅣB期患者，結(jié)果顯示全部患者的4年局部控制率91%、總生存率91%、無轉(zhuǎn)移生存率86%。毒性反應方面，無3級口腔干燥癥發(fā)生，治療后6個月和12個月1例患者需要使用胃飼管，22例基線時滲透呼氣評分（penetration-aspiration score，PA評分）正常的患者整個治療過程PA評分始終處于正常范圍。

MD安德森癌癥中心Blanchard等人的研究中，50例OPC患者接受IMPT，100例OPC患者接受IMRT。結(jié)果顯示兩組患者的局部控制率、總體生存率和無進展生存率相似，在≥3級皮炎或粘膜炎方面也無明顯差異。但是，IMPT組在放療后3個月，≥3級體重減輕和管飼依賴性顯著低于IMRT組，比值為0.44(18.0% vs 34.0%)，放療后1年的比值為0.23(8.0% vs 24.7%)；≥2級口腔干燥發(fā)生率也顯著低于IMRT組，比值為0.38(42.0% vs 61.2%)。上述結(jié)果表明，與IMRT相比，IMPT可顯著減少放療患者口腔干燥、管飼依賴性和嚴重體重減輕的發(fā)生率，且無損患者生存。

在乳腺癌領域，國際離子治療聯(lián)合會（PTCOG）乳腺癌小組委員會發(fā)布了《乳腺癌質(zhì)子治療共識聲明》。

在乳腺癌行質(zhì)子治療的臨床獲益上，主要包括：

心臟毒性：心臟平均劑量每增加1 Gy，MCEs的概率相對增加7.4%。心臟劑量與主要冠狀動脈事件(MCEs)之間存在線性關系，無確定的閾值，使低于這個閾值時不存在風險。因此，胸部放療應采用保護心臟的技術。與常規(guī)放療相比，質(zhì)子治療降低了對心臟的劑量。

放射性肺炎：與3D-CRT和IMRT相比，質(zhì)子治療降低了早期和局部晚期乳腺癌對肺的照射劑量

對側(cè)乳腺癌：質(zhì)子治療常規(guī)使用的束流分布可以做到對側(cè)乳腺幾乎完全不受任何劑量的照射。模型研究表明，與3DCRT和IMRT相比，質(zhì)子治療通過減少對側(cè)乳腺的照射劑量可降低對側(cè)第二原發(fā)性乳腺癌的終生風險。

對于消化系統(tǒng)腫瘤質(zhì)子治療的優(yōu)勢，根據(jù)日本筑波大學對于肝細胞癌的跟蹤分析。

質(zhì)子治療可用于大腫瘤的治療：質(zhì)子放療治療大肝細胞癌可以獲得理想的劑量分布，且放射線對正常肝細胞的損傷非常小。Sugahara等人對22名接受中位劑量72.6Gy、22個分割（劑量47.3Gy-89.1Gy，10-35個分割）的質(zhì)子治療的腫瘤＞10cm的肝細胞癌患者的研究結(jié)果表明這些患者的2年局控率和總生存率分別為87%和36%，且未發(fā)現(xiàn)嚴重治療相關毒性反應。

合并門脈癌栓和下腔靜脈癌栓的肝細胞癌患者可以選擇質(zhì)子治療：一項對接受22分割72.6Gy的質(zhì)子治療的合并門靜脈癌栓的肝細胞癌患者的研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)35名患者中有29名患者對治療的反應良好，2年和5年總生存率為48%和21%，中位生存時間為22個月（2-88個月），且患者無嚴重毒性反應。

質(zhì)子放療治療肝細胞癌受肝功能限制小：Hata等人對1990-2000年19名既往有肝硬化病史、Child-Pugh分級C級接受3-5個分割、總劑量50-84Gy質(zhì)子放射治療的肝細胞癌患者的療效進行了分析，沒有發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)3級及3級以上治療相關毒性反應。所有患者治療后Child-Pugh評分都沒有下降，相反14名患者治療后評分有所改善?；颊?年總生存率為42%，客觀反應率為63%。

MD安德森癌癥中心的研究人員最近報告了46例患者采用不同分割方案進行質(zhì)子治療的回顧性分析結(jié)果，包括照射劑量為58 GyE/15 f和67.5GyE/15 f的治療方案(56％)。他們指出，對于BED≥90 GyE的患者，中位總生存期從15.8個月提高到49.9個月(P=0.037)，表明存在劑量反應效應。

在肺癌質(zhì)子治療上，質(zhì)子治療在非小細胞肺癌、小細胞肺癌、轉(zhuǎn)移性肺癌應用日益增多和成熟。相較于常規(guī)光子放療，質(zhì)子治療在早期非小細胞肺癌、局部晚期非小細胞肺癌及區(qū)域局部復發(fā)非小細胞肺癌局控率、生存率及毒副作用等均顯現(xiàn)出優(yōu)勢。

根據(jù)成人縱隔淋巴瘤質(zhì)子治療指南，對于成人縱隔霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者，減少危及器官(OARs)的照射劑量是選擇放療方式的決定性因素。質(zhì)子治療質(zhì)子治療能夠提高治愈率，降低治療相關致死事件的發(fā)生，尤其是心臟疾病和繼發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生風險。但由于質(zhì)子治療不同于傳統(tǒng)放療，明確適合接受質(zhì)子治療的患者群和具體病情至關重要。